Les GLP-1 causent-ils une perte osseuse ?

La perte de poids avec un agoniste du GLP-1 entraîne-t-elle une diminution de la densité osseuse ?

Oui, et la meilleure étude dont nous disposons permet de quantifier cet effet. Des chercheurs ont réparti aléatoirement 64 adultes présentant un risque accru de fracture, principalement des femmes postménopausées âgées en moyenne de 63 ans, pour recevoir soit du sémaglutide, soit un placebo pendant un an. Comparativement au groupe placebo, les participants traités par sémaglutide ont présenté une diminution de 2,59 % de la densité osseuse à la hanche et de 2,05 % au niveau de la colonne vertébrale. De plus, un marqueur du remodelage osseux associé à la résorption (dégradation) des os a augmenté de 54,8 %, tandis que le marqueur de la formation osseuse est demeuré inchangé.

Ces résultats peuvent sembler inquiétants, jusqu’à ce qu’on les replace dans leur contexte. Une perte de poids importante obtenue sans sémaglutide produit le même phénomène. Les revues d’études portant sur des adultes plus âgés montrent qu’une restriction calorique prolongée, sans médicament, entraîne elle aussi une diminution de la densité osseuse de la hanche. Pourquoi ? Parce que les os sont des tissus qui supportent le poids du corps. Lorsque ce poids diminue de façon importante, les os s’adaptent à cette nouvelle charge en se remodelant. Autrement dit, la diminution de la densité osseuse est principalement une conséquence de la perte de poids, et non un effet propre au médicament.

Est-ce le médicament ou la perte de poids ?

Les données actuelles indiquent que c’est principalement la perte de poids qui est responsable, et ce, pour plusieurs raisons. Dans une étude menée auprès de 255 personnes prenant du sémaglutide ou du tirzépatide, la diminution de la densité osseuse était directement liée à l’ampleur de la perte de poids. Les chercheurs ont conclu que, chez les personnes sans diabète, c’était avant tout la perte de poids qui expliquait les changements observés au niveau des os. Les résultats vont dans le même sens dans une étude où aucun agoniste du GLP-1 n’était utilisé. Les chercheurs ont constaté que la quantité de poids perdue était l’un des deux principaux facteurs permettant de prédire la diminution de la densité osseuse de la hanche. Les auteurs de l’étude sur le sémaglutide mentionnée précédemment arrivent à la même conclusion : la réduction du poids corporel semble être le principal facteur expliquant les effets observés sur le squelette. Les données provenant de personnes vivant avec un diabète de type 2 appuient également cette hypothèse. Comme la perte de poids est généralement moins importante dans cette population, les analyses regroupant plusieurs essais cliniques montrent que la densité osseuse est généralement préservée, voire légèrement augmentée. Finalement, cela ne change pas les recommandations. Que la diminution de la densité osseuse soit attribuable principalement à la perte de poids ou au traitement lui-même, la meilleure stratégie pour protéger vos os demeure la même : pratiquer régulièrement des exercices de renforcement musculaire et adopter de bonnes habitudes de santé osseuse.

Qui devrait porter une attention particulière ?

Trois groupes, et il est utile de savoir si vous en faites partie.

Les femmes postménopausées et les personnes qui savent déjà avoir une faible densité osseuse. L’étude sur le sémaglutide mentionnée précédemment a volontairement recruté des personnes présentant un risque accru de fracture. C’est précisément dans ce groupe qu’une diminution de 2,59 % de la densité osseuse à la hanche est la plus importante, puisqu’il existe déjà moins de réserves osseuses disponibles.

Les adultes de 65 à 75 ans vivant avec un diabète de type 2. Il s’agit du résultat qui s’intègre le moins facilement avec l’ensemble des données précédentes, et qui mérite donc d’être examiné plus en détail. Dans une étude portant sur 46 177 adultes de 65 ans et plus, le début d’un traitement par GLP-1 était associé à un risque de fracture de fragilité de 11 % plus élevé comparativement au début d’un autre médicament contre le diabète. Toutefois, ce signal semblait être principalement présent chez les personnes âgées de 65 à 75 ans.

Plusieurs éléments permettent toutefois de nuancer cette observation. Premièrement, il s’agit d’une étude observationnelle. Cela signifie que les personnes ayant reçu un agoniste du GLP-1 pourraient avoir présenté d’autres différences avec celles n’en ayant pas reçu, des différences que l’étude ne pouvait pas entièrement mesurer. Les propres analyses des auteurs ont montré qu’une différence non mesurée relativement faible pourrait suffire à faire disparaître cette association. Deuxièmement, le résultat a été observé avec un médicament comparateur, mais pas avec l’autre. Ce n’est pas le profil auquel on s’attendrait nécessairement si le médicament lui-même causait directement une fragilisation des os. Enfin, les données regroupées provenant de 44 essais randomisés chez des adultes vivant avec un diabète de type 2 pointent dans l’autre direction, avec des fractures légèrement moins fréquentes chez les personnes prenant un agoniste du GLP-1. Les essais randomisés sont généralement considérés comme une source de données plus solide pour évaluer un effet causal, puisque l’attribution du traitement n’est pas influencée par les caractéristiques des participants.

Il n’existe d’ailleurs pas de mécanisme évident expliquant pourquoi le médicament affaiblirait les os uniquement dans ce groupe et pas dans les autres. Si cette association est réelle, l’explication la plus probable pourrait être indirecte. Chez les adultes plus âgés, tout facteur qui augmente le risque de chute peut éventuellement augmenter le risque de fracture : les nausées ou la déshydratation associées à ces médicaments, la perte de masse musculaire qui accompagne parfois une perte de poids importante, ou encore une baisse de glycémie lorsqu’un agoniste du GLP-1 est ajouté à un traitement comprenant de l’insuline. Cela suggère que l’enjeu pourrait être moins lié à la solidité des os elle-même qu’au fait de maintenir sa force, son équilibre et sa stabilité afin de prévenir les chutes.

Toute personne qui perd une grande quantité de poids. Non pas parce que le médicament aurait un effet supplémentaire sur les os, mais simplement parce qu’une perte de 50 livres représente une réduction de poids beaucoup plus importante pour le squelette qu’une perte de cinq livres.

Ces informations ne signifient pas qu’il faut éviter un traitement efficace. Elles soulignent plutôt l’importance de discuter de votre santé osseuse avec votre professionnel de la santé dès maintenant, plutôt que d’attendre un an.

Ce qui protège réellement vos os

L’entraînement en résistance, et les données scientifiques à ce sujet sont plus solides que beaucoup de gens ne le pensent.

Commençons par comprendre pourquoi cela devrait fonctionner. Si les os s’adaptent au poids qu’ils supportent, alors la meilleure façon de les protéger pendant une perte de poids est de continuer à leur imposer une certaine charge. Soulever des poids est l’un des moyens les plus directs d’y parvenir. La marche et le vélo sont excellents pour de nombreux aspects de la santé, mais ils sollicitent relativement peu les hanches et la colonne vertébrale au-delà de la charge déjà imposée par le simple fait de porter son propre poids.

Cette hypothèse a été étudiée. Dans un essai sur la perte de poids chez des adultes plus âgés vivant avec l’obésité, les participants ont suivi une intervention alimentaire et ont été assignés à différents types d’exercices. Tous les groupes d’exercice ont perdu environ 10 % de leur poids corporel sur six mois. Les personnes qui faisaient de l’entraînement en résistance ont perdu 0,7 % de leur densité osseuse à la hanche, tandis que celles qui faisaient uniquement de l’exercice cardiovasculaire ont perdu 2,6 %. Autrement dit, pour une perte de poids similaire, les personnes qui soulevaient des poids ont conservé environ quatre fois plus de densité osseuse à la hanche.

Cela ne signifie pas que le cardio est un mauvais choix. Il demeure bénéfique pour le cœur, la glycémie, la santé mentale et le bien-être général. Toutefois, lorsqu’on parle spécifiquement de la santé osseuse pendant une perte de poids, l’exercice cardiovasculaire semble avoir un effet similaire à l’absence d’exercice. Les auteurs de l’étude ont constaté que la perte osseuse observée avec le cardio était comparable à celle généralement associée à une perte de poids par l’alimentation seule.

L’entraînement en résistance est donc l’élément qui semble réellement modifier le résultat. Ce qui rend ces résultats plus convaincants qu’une simple variation de mesure, c’est que les changements biologiques allaient dans la même direction. Les marqueurs de dégradation osseuse ont augmenté de façon importante dans le groupe cardiovasculaire, alors qu’ils ont très peu changé chez les personnes faisant de la musculation. C’est exactement le profil attendu si la stimulation mécanique protège réellement les os. Une deuxième étude comparant les deux types d’exercices a également observé une tendance similaire au niveau de la hanche, bien que sa méthodologie soit moins solide.

Deux nuances importantes. Tous les groupes ont tout de même perdu un peu de densité osseuse. L’entraînement en résistance réduit cette perte, mais ne l’empêche pas complètement. Les données scientifiques ne sont pas parfaitement uniformes : une analyse regroupant neuf études sur la perte de poids a conclu que l’exercice semblait protéger les os principalement au niveau du col du fémur, sans différence claire entre la musculation et le cardio. Toutefois, plusieurs de ces études étaient courtes et utilisaient des interventions d’exercice relativement modestes. L’étude mentionnée précédemment est particulièrement informative puisqu’elle maintient une perte de poids similaire entre les groupes et mesure directement les changements au niveau de la hanche.

Voici donc la version pratique. Si vous souhaitez faire une seule chose pour protéger vos os pendant une perte de poids, privilégiez l’entraînement en résistance. La recommandation de l’OMS, soit au moins deux jours par semaine d’activités de renforcement musculaire, constitue un objectif raisonnable pour commencer. C’est également ce que recommandent les lignes directrices canadiennes sur l’obésité afin de préserver la masse musculaire et la mobilité pendant la gestion du poids, deux éléments importants à protéger. Ainsi, l’entraînement en résistance offre un double bénéfice : il aide à maintenir vos muscles tout en soutenant votre santé osseuse.

Ensuite, assurez-vous d’avoir les bons éléments nutritifs, puisque les os qui se reconstruisent ont besoin d’une nutrition adéquate. Selon Ostéoporose Canada, nous avons besoin de 600 UI de vitamine D par jour pour les adultes de 70 ans et moins et de 800 UI par jour pour les adultes de plus de 70 ans, en tenant compte de l’apport provenant des aliments et des suppléments combinés. Le calcium fonctionne de la même façon : 1 000 mg par jour pour les femmes de 19 à 50 ans et les hommes de 19 à 70 ans, 1 200 mg pour les femmes de 51 ans et plus et les hommes de plus de 70 ans, en privilégiant d’abord les sources alimentaires, puis en utilisant les suppléments pour combler les besoins non atteints.

Ces informations représentent des conseils généraux et ne remplacent pas une recommandation personnalisée. La meilleure approche pour votre situation dépend de votre santé, de vos objectifs et de vos facteurs de risque. Discutez-en avec votre professionnel de la santé.

Conclusion

La perte de poids entraîne une certaine diminution de la densité osseuse. C’était vrai avant l’arrivée de ces médicaments, et c’est également vrai pour une personne qui perd du poids uniquement par des changements alimentaires.

Votre squelette ne sait pas pourquoi la charge de poids a diminué. Il ne fait que s’adapter au nouveau niveau de contrainte auquel il est exposé. Alors pendant une perte de poids, donnez-lui une raison de rester fort : maintenez un entraînement en résistance régulier, préservez votre masse musculaire et soutenez votre santé osseuse avec une alimentation adéquate.